Meme Kanseri

Meme kanseri nedir?

Memedeki süt üreten bezlerin ve süt kanalları oluşturan hücrelerin kontrolsüz olarak çoğalması ve vücudun başka yerlerine gidebilme potansiyeli geliştirmesine meme kanseri denir. (Şekil 1)

Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser türüdür ve kansere bağlı ölüm nedeninde akciğer kanserinin ardından dünyada ikinci sırada yer almaktadır. Meme tarama programlarındaki ve tedavi seçeneklerindeki gelişmeler meme kanserinden ölüm oranını düşürmekle beraber hastalığın tedavi edilebilmesi için erken tanı çok önemlidir.

Meme kanseri sadece kadınlarda değil erkeklerde de görülebilmektedir. Her 100 kadına karşılık bir erkek bu hastalığa yakalanmaktadır.

Bütün meme kanserleri aynı mıdır?

Meme kanseri tek bir tümör çeşidi olmayıp çok farklı türleri vardır. Bir tümör bunlardan her hangi birisi ya da bunların karışımı olabilir. Ayrıca her tümör farklı karakterlerdeki hücrelere de sahip olabilir. Bu duruma tümör heterojenitesi denir.

Başlıca meme kanseri tiplerini şu şekilde sıralanabilir:

İnvaziv duktal karsinom: Süt kanalını döşeyen hücrelerden kaynaklanır ve en sık görülen tipidir.

İnvaziv lobüler karsinom:En sık görülen ikinci tip olup süt üreten hücrelerden (lobüllerden) köken alır. Her 10 meme kanserinden birisi bu türdür. Görüntüleme yöntemlerinde tanınması zor olan tiplerden biridir. Eş zamanlı olarak diğer memede de görülme ihtimali vardır. 

İnflamatuar meme kanseri: Nadir görülen fakat saldırgan seyirli bir meme kanseridir. Memede kızarıklık ve lenf kanallarının tutulumu ile seyredip ödem yaptığı için bu adı almıştır. Bazen mastit (meme iltihabı) ile karıştırılır.

Memenin Paget hastalığı: Meme başı veya meme ucundaki deriyi etkileyen nadir görülen bir kanser tipidir. Memedeki başka invaziv kanser ile birliktelik gösterebilir. Bazen egzema sanılarak tanı ve tedavide gecikme yaşanabilir.

Metaplastik meme kanseri: Tümör hücrelerinin birbirinden çok farklı olduğu ve başka dokulara benzediği nadir görülen bir türüdür. Genellikle diğer kanser tiplerine kıyasla daha büyük olma eğilimindedir.

Nüks meme kanseri: Daha önce meme kanseri tanısı almış ve tedavi edilmiş bir kişide bazen yıllar sonra tümör aynı memede veya vücudun başka bir yerinde (akciğer, karaciğer, kemik veya beyin gibi) ortaya çıkabilir. Bu nedenle hastaların uzun süreli ve yakın takibi çok önemlidir.

Meme kanserinin burada bahsedilmeyen daha farklı tipleri de vardır (ör: tubuler, meduller, vb). Unutmamak gerekir ki her hastanın tümörü, hastanın genetik yapısı gibi kendine özgü özellikler taşır.  Bu nedenle her hasta kendi özelinde değerlendirilerek kişiye özel tedavi (“tailored therapy”) uygulanmalıdır. Bu nedenle tedavi seçeneklerini doktorunuz ile tartışmanız çok önemlidir.

Meme kanseri için risk faktörleri nelerdir?

Yaş: En önemli faktördür. Meme kanserlerinin çoğu 45 yaşından sonra ortaya çıkmaktadır. Ancak son yıllarda daha genç hastalarda (20 li yaşlar dahil olmak üzere) meme kanseri görülme sıklığının arttığından endişe edilmektedir.

Aile öyküsü: Birinci derece yakınında (anne, anneanne, teyze, kız kardeş) meme veya yumurtalık kanseri olması meme kanseri riskini artırmaktadır. Ailenizin diğer fertlerinde veya akrabalarınızda başka kanser vakalarının olması genetik danışmanlık almanızı gerektirebilir. Bu konuyu hekiminizle tartışınız.

Erken adet görme, geç menopoza girme, çocuk doğurmamış olmak, menopozdan sonra kontrolsüz hormon tedavisi almak, daha önce göğüs bölgesine ışın tedavisi almış olmak, anormal meme biyopsisi sonuçları, obezite (özellikle menopozdan sonra alınan kilo) ve hareketsiz yaşam tarzının da meme kanseri riskini artırdığı bilinmektedir.

Unutmayın: Size miras kalan genlerinizi değiştiremezsiniz. Ama vücut ağırlığınızın kontrolü, sağlıklı beslenme, düzenli egzersiz ve alkol, sigara gibi alışkanlıklardan kaçınmak meme kanserine yakalanma riskinizi azaltır. Ayrıca meme kanseri olan kadınların %75’inden fazlası bilinen hiçbir meme kanseri riskini taşımaz. Bu nedenle düzenli takip ve erken tanı/doğru tedavi meme kanserini yenmenin tek yoludur.

Meme kanserinin belirtileri nelerdir?

• Memede ve/veya koltuk altında ele gelen sertlik
• Meme başından akıntı (özellikle kanlı veya şeffaf renkli) 
• Meme ucunda sonradan ortaya çıkan içe çökme
• Meme derisinde çekinti ve çökme
• Meme başı derisinde kızarıklık, soyulma, kabuklanma ve yara
• Meme derisinde kızarıklık veya yara
• Meme derisinde portakal kabuğu gibi görünüm
• Memede şekil bozukluğu
• Diğer memeye kıyasla sonradan ortaya çıkan asimetri

Bu belirtilerin olması mutlaka meme kanseri olduğunuz anlamına gelmez ama en kısa sürede doktorunuza başvurmanız gerektiğini gösterir.

Meme kanseri tanısı nasıl konulur?

Herhangi bir şikayeti olan hasta öncelikle meme hastalıkları uzmanı tarafından muayene edilmelidir. Tanıda kullanılan görüntüleme teknikleri şunlardır:

• Mamografi
• Meme US (ultrasonografi)
• Meme MRG (manyetik rezonans görüntüleme)

Bu tetkiklerden hangisinin veya hangilerinin gerekli/uygun olduğuna hekiminiz karar vermelidir.

Tetkikler sonucunda ameliyat planı yapılmadan önce şüpheli kitleden mutlaka  iğne biyopsisiistenir.

Meme kanserinde tedavi stratejisi nasıl belirlenir?

Tedavi planlaması hem “kanser tedavisi prensipleri” hem de kişisel seçimlere göre yapılandırılır. Tümör tipi veya evresi aynı olsa bile farklı tedavi uygulamaları veya önerileri ile karşılaşabilirsiniz. Günümüzde kişiye özel tedavi planı yapılması ve multidisipliner yaklaşım (meme kanserinin tedavi aşamalarında yer alan farklı uzmanlık alanlarına sahip hekimlerin birlikte karar vererek süreci yönetmesi) tedavi başarısını yükseltmektedir.

Tedavi kararını belirlemede rol oynayan etkenler;

• Meme kanserinin biyolojik tipi
• Kanserin evresi (Meme kanserinin evrelemesi)
• Hastanın genel sağlık durumu, yaşı ve diğer tıbbi koşullar
• Kişisel kararlar

olarak özetlenebilir.

1.  BÖLGESEL TEDAVİLER:

• Cerrahi tedavi
• Radyoterapi (Işın tedavisi)

CERRAHİ TEDAVİ

Memeye yönelik yapılan cerrahi tipleri:

Meme koruyucu cerrahi:Memenin tamamı alınmaz. Güvenli cerrahi sınırla birlikte kanser odağı çıkarılır. Çıkarılan kısmın miktarına göre lumpektomi, segmental mastektomi veya kadranektomi olarak değişik şekilde adlandırılır.

Mastektomi:Meme dokusunun tamamının çıkarılması işlemidir.

Meme derisi korunarak yapıldığı zaman deri koruyucu veya meme derisiyle beraber meme başı korunarak meme başı koruyucu mastektomi adı verilir.

Memeye yapılacak girişimin seçiminde pek çok faktör dikkate alınır. Tümörün büyüklüğü ve yerleşimi, tümörün odak sayısı, hastanın kalıtsal risk faktörleri, ışın tedavisi alıp alamayacağı, hastanın beklentisi ve isteği gibi pek çok detay değerlendirilir. Meme kanseri ne kadar erken saptanırsa tedavi seçenekleri de o kadar fazla olmaktadır.

Koltuk altına yönelik yapılan cerrahi:

Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi (SLNB):

Meme kanseri en sık koltuk altı lenf bezlerine (nodlarına) yayılır. (Şekil 2) Bu nedenle eskiden bütün hastalarda hem hastalığın evresini saptamak hem de hastalığı kontrol altına almak için koltuk altı lenf bezlerinin çoğu çıkarılırdı. Yapılan çalışmalarda aslında tümörü küçük olan pek çok hastada koltuk altı bezlerinde hiç tümör olmadığı görülmesinin üzerine koltuk altına yapılan girişimin hasarını azaltmak için sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) dediğimiz yöntem geliştirildi. Bu sayede hastaları kanser riskini artırmadan kol ödemi, kol hareketlerinde kısıtlılık, kolda uyuşukluk ve kuvvet azlığı gibi istenmeyen etkilerden korumak artık mümkün olmaktadır.

SLNB işlemi şöyle yapılır. Ameliyat sırasında özel boyalar ve/veya radyoaktif madde ya da demir oksit kullanılarak tümör hücresinin seyahat ederek gideceği ilk durak olan koltuk altındaki sentinel lenf nodu (bekçi lenf düğümü) bulunarak çıkarılır. Ameliyat sırasında hasta başında yapılan patolojik incelemede (frozen) bekçi lenf bezlerinde tümör yoksa, koltuk altına tümör gitmemiş olarak kabul edilir ve geri kalan lenf bezleri korunur. Böylelikle hastanın kol ödemi, kol hareketlerinde kısıtlılık gibi istenmeyen pek çok komplikasyondan önemli ölçüde korunması mümkün olur.

Eğer bekçi lenf bezinde (SLN) tümör varsa o zaman  genellikle koltuk altı lenf bezlerinin çoğunun çıkarılması tercih edilir. Koltuk altı lenf bezlerinin temizlenmesi işlemine aksiller diseksiyon denir.

Bazı hastalarda sentinel lenf nodunda tümör olsa bile, bu tümör çok küçükse (tek tek hücreler halinde veya mikrometastaz gibi) aksiller diseksiyon yapılmaması tercih edilir. Bu ihtimallerin hasta ile ameliyattan önce tartışılması çok önemlidir.

RADYOTERAPİ (IŞIN TEDAVİSİ)

Radyoterapi yüksek enerjili ışınların tümör hücrelerini öldürmek için kullanılması prensibine dayanır. Tedavi sırasındaki amaç çevredeki sağlam dokuya en az zararı vererek, tümör hücrelerini/tümör yatağını en verimli şekilde ışınlamaktır. Bu şekilde hastalığın tekrarlamasını memenin tamamı alınmış gibi en aza indirmek ve sağ kalımı uzatmak hedeflenir. Bazı hastalarda koltuk altına veya memenin tamamı alınmış olsa bile göğüs duvarına radyoterapi yapılması gerekebileceği akılda tutulmalıdır.

Işın tedavisi çoğu hastada

• Duktal carsinoma in situ (DCİS)
• Erken evre meme kanseri,

için opsiyonel olarak

• Lokal ileri meme kanseri
• İnflamatuar meme kanseri

içinse standart tedavi olarak verilir.

(RADYOTERAPİ HAKKINDA SIKÇA SORULAN SORULAR)

1.  SİSTEMİK TEDAVİ  (İLAÇ TEDAVİSİ)

KEMOTERAPİ:

Kanser hücrelerini öldüren veya üremesini durduran ilaçlar ile yapılan tedaviye kemoterapi denir. Kemoterapi pek çok meme kanseri türünde uygulanmaktadır.

Kemoterapi kararını ise şunlar etkilemektedir:

• Tümörün evresi
• Tümörün tipi
• Tümörün hormon reseptörlerinin durumu
• Hastanın yaşı ve genel sağlık durumu gibi diğer tıbbi faktörler

Kemoterapi hem erken evre meme kanserinde hem de ileri evre meme kanserinde verilebilir. Erken evre meme kanserinde genellikle önce cerrahi tedavi yapılır, arkasından kemoterapi verilir. Buna  adjuvan (cerrahi sonrası) kemoterapi denir. İleri evre meme kanserinde genellikle kemoterapinin cerrahiden önce verilmesi tercih edilir ki buna “neoadjuvan” yani cerrahi öncesi kemoterapi adı verilir.

Lokal olarak ilerlemiş meme kanserinde cerrahiden önce verilen kemoterapi memedeki tümörün küçülmesini sağlayarak meme koruyucu cerrahi seçeneğini mümkün kılabilir. Aynı zamanda koltuk altındaki tümörle dolmuş olan lenf bezlerindeki tümörü yok ederek koltuk altındaki lenf nodlarının korunma şansını yaratabilir. Böylece tedavi daha etkili bir şekilde daha az komplikasyonla gerçekleştirilebilir.

ANTİHORMONAL TEDAVİ

Bazı meme kanseri hücrelerinin büyümesi östrojen ve progesteron dediğimiz hormonlar ile yakın ilişkilidir. Meme kanseri hücrelerinin yüzeyinde bu hormonları tanıyan reseptör dediğimiz almaçlar vardır. Östrojen için almaçları olan tümörlere ER pozitif (östrojen reseptörü pozitif), progesteron için almaçları olan tümörlere PR pozitif (progesteron reseptörü pozitif) denir. Eğer tümörde bu reseptörler çok azsa veya yoksa ER ve/veya PR negatif olarak bahsedilir.

Meme tümörlerinin büyük bir kısmı bu reseptörleri içerir. Bazı ilaçlar kanser hücresindeki hormon reseptörüne bağlanarak östrojenin bu reseptöre bağlanmasını önler ve böylelikle kanser östrojenin uyarıcı etkisinden mahrum kalır. Aromataz inhibitörü dediğimiz ilaçlar ise vücuttaki östrojen seviyesini düşürerek aynı amaca hizmet eder.

Antihormonal tedavilerin amacı meme kanseri nüksünü ve karşı taraftaki memede kanser gelişme riskini düşürmek ve meme kanserine bağlı ölüm oranını azaltmaktır.

Menopoza girmiş ve girmemiş kadınlar ile erken evre veya ileri evre (ya da metastatik) hastalıkta tercih edilen ilaçlar farklılık gösterebilir.

AKILLI İLAÇLAR (“TARGETED THERAPY”)

Akıllı ilaçlar kanser hücrelerinin yüzeyinde bulunan bazı özel reseptörlere (almaçlara) bağlanarak kötü hücreleri etkisiz hale getirmek veya kanserin gelişim yolağı üzerindeki bazı basamakları sekteye uğratıp tümör hücrelerinin oluşmasını/büyümesini engellemek ya da hücrelerin ölmesini sağlamak amacıyla tasarlanmışlardır.

Bazı kanser hücrelerinin yüzeyinde HER2 adı verilen özel bir protein bulunur. Özel geliştirilmiş bu ilaçlar bu proteini hedef alarak kanserin üremesini engeller.  Akıllı ilaçların avantajı sadece bu almaçları yüzeyinde taşıyan hücreleri hedeflemesi, diğer sağlıklı hücrelere çok az zarar vermesidir. Ne yazık ki akıllı ilaçlar her hasta için uygun değildir. Hastanın tümöründe hedef moleküllerin (yani bu özel almaçların) bulunması gerekir. Bu nedenle her hastada tümörün moleküler alt tiplerinin araştırılması büyük önem taşır.

Kanserin tedavisinde akıllı ilaçlar halen üzerinde en çok çalışılan konulardan birisidir.

KEMOTERAPİ HAKKINDA SIKÇA SORULAN SORULAR

ONKOPLASTİK CERRAHİ VE MEME ONARIMI (REKONSTRÜKSİYONU)

Memenin bir kısmının alındığı durumlarda kozmetik olarak memenin doğala yakın bir hale getirilmesi için yapılan cerrahi girişimlere onkoplastik cerrahi denir. Onkoplastik cerrahide amaç kanser açısından güvenli cerrahiden vazgeçmeden mümkün olan en estetik sonucu elde etmektir. Meme cerrahı genellikle bu ameliyatları plastik cerrahi uzmanı ile birlikte gerçekleştirir.  Memedeki defektin hastanın kendi dokusu ile doldurulması, gerektiğinde diğer memeye de girişim yapılarak her iki memenin ve meme başının simetrisinin sağlanması hedeflenir. Onkoplastik cerrahi meme kanserinin tedavi süresi boyunca ve daha sonrasında kadınlara duygusal ve moral desteğin, özgüvenin korunmasında büyük önem taşır.

Kanser nedeniyle kaybedilen meme dokusunun doğala yakın hale getirilmesi için yapılan girişimlere meme onarımı (rekonstrüksiyonu) denir. Meme onarımı meme kanseri cerrahisi sırasında (eş zamanlı) veya daha ileri bir tarihte (geç) yapılabilir.

Pek çok kadın eş zamanlı meme onarımını tercih etmektedir ancak bu durum her hasta için uygun olmayabilir. Meme onarımı zamanlaması ve nasıl yapılacağının kararı;

• Plastik cerrahın fizik muayene bulgularına
• Cerrahi risk faktörlerine (Sigara içme, obezite, vb)
• Cerrahiden sonraki tedavi planına (radyoterapi)
• Hastanın tercihi ve diğer tıbbi etkenlere

göre değişir.

Meme onarımı meme protezleri (implantları) ile yapılabileceği gibi hastanın kendi dokusu kullanılarak da gerçekleştirilebilir. Hatta bazen bu ikisi birlikte uygulanır.

En iyi meme onarımı seçeneği şudur diye kesin bir kanı yoktur. Her seçeneğin avantajları ve dezavantajları mevcuttur. Bu nedenle seçeneklerin ameliyattan önce multidisipliner bir yaklaşımla tartışılması ve kararın bu şekilde verilmesi, sonucun sağlığınız ve beklentilerinizle örtüşmesi açısından büyük önem taşımaktadır.